【医宗金鉴】清代医术指南

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辫厥阴病脉症并治全篇1-3

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伤寒病,手足厥冷五天,发热也五天。假设到了第六天,应当再次出现手足厥冷,如果没有再厥冷,病会自愈。因为手足厥冷终究不超过五天,与发热的天数都是五天,所以知道病会自愈。

【注释】伤寒邪气传至厥阴经,会出现阴阳错杂的病症。如果阳气与阴气交会,即阴中有阳,就不会手足厥冷;如果阴气与阳气交会,即阳中有阴,就不会发热。只有阴寒强盛不能与阳气交会,阴独自为阴,才会手足厥冷;阳气亢盛不能与阴气交会,阳独自为阳,就会发热。一般来说,厥冷与发热相互较量,哪方偏胜就是病情逆乱,病情就会进展;厥冷与发热平衡,病情就顺和,病就会痊愈。现在厥冷与发热天数相等,阴阳之气自然平衡,所以知道阴阳调和,病会自愈。

【集注】方有执说:手足厥冷五天,发热也五天,阴阳的胜负没有偏差,应当再次出现厥冷。没有再厥冷,是阳气偏胜。阳气主生长,所以可知病会自愈。

张璐说:这里说手足厥冷终究不超过五天,是说厥冷的一般情况;后面说厥冷反而持续九天且伴有下利,是说厥冷的变化情况。一般情况病容易治,有变化就难以恢复。

林澜说:三阴经伤寒,从太阴经开始,手足温暖;少阴经病,手足寒冷;厥阴经病,手足厥逆。然而病到厥阴,阴寒已至极,反而有发热的道理?因为阳极生阴,所以阳病会有厥冷的症状;阴极生阳,所以厥逆会有发热的情况。

伤寒热邪轻微,厥冷也轻微,仅指头寒冷,神情沉默不想吃东西,烦躁几天后,小便通畅,颜色清白,这表明热邪已除。想进食,病就快好了。如果出现厥冷、呕吐,胸胁烦闷胀满,之后必然会便血。

【注释】伤寒热邪与厥冷都轻微,所以手足不冷,仅指头寒,说明寒邪浅。沉默属阴象,烦躁属阳象。不想进食,是胃气不和。这是厥阴经阴阳错杂的轻症,即论述中热轻微厥冷也轻微的证候。如果几天后小便通畅色白,说明邪热已去;想进食,说明胃气已和。热邪去除、胃气调和,阴阳自然平衡,所以病会痊愈。如果小便不利且色赤,厥冷严重,不仅沉默还烦躁,不想进食且呕吐、胸胁胀满,这表明热邪未除且更深入,即论述中厥冷严重热邪也严重的证候。热邪深入不除,长时间留存于阴分,以后必然会便血,这里说的“几天”,就是连日的意思。

【集注】王肯堂说:如果还不想进食,适宜用干姜甘草汤。呕吐且胸胁烦闷胀满,是少阳经证候,少阳与厥阴互为表里,邪气侵犯少阳经的腑,所以呕吐且胸胁烦闷胀满。肝主藏血,所以之后必然会便血。

方有执说:热少厥微,说明邪气浅,所以手足不冷,仅指头寒。沉默,就是不说话。不想进食,是因为厥阴经的经脉夹着胃。烦躁说明体内有热,所以通过小便来判断。想进食,表明邪气已退,胃气恢复。厥冷且呕吐、胸胁烦闷胀满,是因为厥阴经的经脉夹胃、贯穿膈膜、分布于胁肋部。便血是因为阴寒邪气必然会趋向于下部孔窍。

林澜说:热厥,说指头寒;寒厥轻微的,说手足寒;严重的,说四肢逆冷。厥逆的轻重程度,应当仔细体会。

汪琥说:按此条论述,仲景没有给出治法。郭壅说:热邪不除且便血,可用犀角地黄汤。

伤寒病在第一、二天到第四、五天之间出现手足厥冷,必然会发热。前期发热的,后期必然会出现厥冷;厥冷程度严重的,发热程度也严重;厥冷程度轻微的,发热程度也轻微。这种厥冷应当用攻下之法,如果反而用发汗之法,必然会导致口腔黏膜破溃、红肿。

【注释】伤寒病一二日就出现厥冷,四五日仍厥冷不止,这是阴盛阳衰的寒厥,也就是脏厥。如果一二日厥冷,到四五日转为发热;或者一二日发热,到四五日出现厥冷,前厥后热,前热后厥,这是阴阳相互胜复的热厥,也就是阳厥。厥冷严重,发热也严重;厥冷轻微,发热也轻微,这种厥冷是应当攻下的热厥,不是应当温散的寒厥。如果误当作寒厥而用温散之法,会助长热邪上攻,必然导致口腔黏膜破溃、红肿。

【集注】成无己说:经典说:各种四肢逆冷的情况,不可攻下,到这里又说应当攻下,最应该仔细审慎。先贤说热厥时手足虽厥冷,但有时会温暖,手足虽逆冷,但手心、足心一定是暖的。戴元礼又通过指甲的冷暖、颜色红青来辨别厥证的寒热,都是极其谨慎的做法。

汪琥说:这条是传经的邪热,阳极似阴的证候。伤寒病在第一、二天到第四、五天之间出现厥冷,是说伤寒在一二日时本来发热,到四五日后出现厥冷,这是邪气传至厥阴经的表现。必然发热,是说病人四肢及体表虽厥冷,但体内一定发热。前期发热后期必然厥冷,是说明一二日为前期,四五日为后期,以表明热到极点必然会出现厥冷。阳邪深入潜伏,应当用苦寒药物攻下热邪,使阴气得以伸展,阴阳就会平衡,四肢和顺而不再厥冷。医术不精的医生看到厥冷,误认为是寒证,反而用辛温药物,辛温药物都有升散作用,会引热上行,必然导致口腔黏膜破溃、红肿,因为厥阴经的经脉环绕脸颊内侧、嘴唇内缘。

病人手足厥冷,脉象突然紧劲,这是邪气结聚在胸中。出现心下满闷且烦躁,饥饿却不能进食,表明病在胸中,应当采用催吐法,适宜用瓜蒂散。

【注释】病人手足厥冷,如果脉象微弱且细,这是虚寒之象,虚寒者可采用温法或补法。如今脉象突然紧劲,这是寒实之象,寒实者适宜用温法或催吐法。时而烦躁、吐出蛔虫、饥饿却不能进食,这是病在胃中;现在心中烦闷满胀、饥饿却不能进食,这是病在胸中。寒饮实邪壅塞在胸中,导致胸中阳气被邪气遏制,无法向外通达四肢,所以出现手足厥冷、胸满烦闷、饥饿却不能进食的症状。应当催吐,适宜用瓜蒂散,使停聚在上焦的邪气涌吐而出,这样满闷症状可消除,手足厥冷也能缓解。

【集注】喻昌说:这与太阳经的结胸完全不同,其脉象突然紧劲,邪气也必然是突然结聚,所以用瓜蒂散使邪气向上涌吐而出,这样阳邪仍从阳经解除。

程应旄说:手足厥冷,是邪气内阻,脉象突然紧劲,紧而不持久,在往来搏动中忽然出现一次。

伤寒脉象滑利且伴有手足厥冷,这是里有热,用白虎汤治疗。

【注释】伤寒脉象微细,身体无热,小便清白且手足厥冷,这是虚寒性的厥冷,应当用温法。脉象突然紧劲,身体无热,胸满烦闷且手足厥冷,这是寒实性的厥冷,应当催吐。脉象坚实,大小便不通,腹部胀满坚硬疼痛且手足厥冷,这是热实性的厥冷,应当攻下。如今脉象滑利且手足厥冷,滑是阳脉,可知里有热,这是热厥。然而体内没有腹满疼痛、不大便的症状,说明虽然有热但里还未结实,不可攻下而可清热,所以用白虎汤治疗。

【集注】程应旄说:脉象滑利且手足厥冷,是阳热实证格拒阴气导致的厥冷,白虎汤寒凉能清里热,辛味可解表。所以应当舍弃症状而依据脉象用药。

林澜说:热厥也有不同情况,比如传经之邪入腑,大便秘结不通,燥屎在内,非得攻下不可的,这是用承气汤治疗的证候。如果火极似水,里有大热,但大便不闭结,没有燥屎可下,脉象滑说明里热已深,手足厥冷说明邪气内陷已极,不用白虎汤清涤这极盛的热邪,那亢盛的阳气怎么能清除呢!

吴人驹说:厥冷是因为阳气不能顺利交接,脉象应当呈现阴象。脉象滑是气有余,这是阳热盛于内,格拒阴气于外,体内是实热,体表是假寒,用白虎汤清解实热,厥冷自然就会解除。辨别方法是,体表冷得一定不厉害,轻触感觉冷,按到肌骨之下,反而感觉热。

伤寒脉象急促,手足厥冷,可以用艾灸治疗。

【注释】伤寒阴证见到阳脉,虽然病情困重但并无大碍,不妨等待观察。如今伤寒脉象急促,手足厥冷,却说可以艾灸,这是因为想要用温法,却因有阳脉而有所疑虑;想要用清法,又因有阴厥的症状而有所妨碍。症状和脉象没有明确的寒热依据,假如因为脉象急促这一阳脉而用清法,唯恐误判脉象;假如因为手足厥冷这一阴证而用温法,又唯恐误判症状。所以采用艾灸这种两全的方法,既能通阳又不助长热邪,既能回厥冷又不损伤阴气。

【集注】喻昌说:伤寒脉象急促,可知阳气受到拘束,再加上手足厥冷,阳气必定被阴气格拒而不能返回,所以适宜艾灸来通阳。

张璐说:手足厥冷,本来应当用四逆汤,但因为脉象急促,知道是阳气内阻,而不是阳虚,所以只用艾灸来通阳,不用温经药来助阳。

伤寒发热四天,厥冷反而只有三天,之后又发热四天,厥冷少而发热多,这种病应当会痊愈。如果从第四天到第七天热仍不消退,必然会出现大便脓血。伤寒厥冷四天,发热反而只有三天,之后又厥冷五天,这种病属于病情进展,寒多热少,表明阳气衰退,所以病情进展。

【注释】伤寒邪气在厥阴经,阳邪会导致发热,阴邪会导致厥冷,阴阳错杂,相互胜负交替,所以会出现或厥冷或发热的情况。伤寒发热四天,厥冷也四天,这是阴阳相互胜负。如今厥冷反而只有三天,又发热四天,这是热多厥少,阳气战胜阴气,阴气衰退,所以病应当会痊愈。应当痊愈却未痊愈,热仍然不退,那么热邪郁积在阴分,之后必然会出现大便脓血。如果厥冷九天,发热反而只有三天,那么厥冷多发热少,阴气战胜阳气,阳气衰退,所以病情进展。

【集注】程知说:这就是厥冷与发热往复变化的关键,了解阴阳进退的意义,明白厥证关键在于阳气,那么厥阴病的主旨就清楚了。

张璐说:太阳经病以恶寒发热为病情进展,是担心邪气传里;厥阴经病以厥冷少发热多为病情好转,是因为欣喜阴寒将尽阳气恢复。

程应旄说:厥阴与少阳,一脏一腑。少阳在三阳经中为阳气将尽,阳尽则阴生,所以有寒热往来;厥阴在三阴经中为阴气将尽,阴尽则阳生,所以有厥冷与发热的胜负交替。凡是遇到这种病症,不必讨论它是来自三阳经还是起于三阴经,只看厥冷与发热的多少。热多厥少,可知是阳气胜,阳气胜病应当会痊愈;厥多热少,可知是阴气胜,阴气胜病就会日益进展。热在后期而不退,就是阳气过胜,过胜而阴气不能恢复,就会出现便血等热症;厥冷在后期而不退,就是阴气过胜,过胜而阳气不能恢复,就会出现亡阳等死症。所以调整这两种情况的治法,必须符合阴阳进退的关键,阳气胜适宜攻下,阴气胜适宜温阳,如果不趁早谋划,任其发展导致阴竭阳亡,必然会死亡。

吴人驹说:《内经》说,人受了寒邪,就会生病发热,热即使很严重也不会死亡,这说明伤寒病以热为可贵。然而热不足会生病,热太过也会生病。所以这两节论述寒热的多少,以表明既不可太过也不可不及。

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