医务科，讨论室。
麻醉科主任熊雄率站起身，环顾四周，开始便说道。
“我看了术前访视麻醉单，这台手术的麻醉师吴冲填写得很完整，并没有任何遗漏或者失误的地方。”
熊雄发言的第一句话，就是给自己科室的医生推脱责任。
“那熊主任觉得是患者的死亡原因是什么呢？”
医务科主任郭俊冷冷回了一句。
熊雄缓缓道：“我怀疑呢，患者有没有可能是高血压性心脏病，或者肥厚性心脏病等某种隐匿性心脏病，死亡原因可能是麻醉后严重心肌缺血或心肌梗死导致。”
“说说你这么判断的依据是什么呢？”
熊雄略微尴尬道：“暂时……缺乏化验数据或者病理诊断佐证。”
郭俊缓缓点头，随后看向在座的众人，“还有没有其他人发言的？”
普外科宋义一直都在查看各种病历资料，这时候，他突然出声了。
“我觉得刚才熊主任的话，好像有些不对吧？”
熊雄瞪了眼宋义，他们两人平时都不太对付。
“哪里不对了？你说说看！”
宋义一笑，“我看了麻醉访视单，患者的麻醉方式是硬膜外麻醉加插管全麻，既然硬膜外只是为了术后镇痛，那么首剂就没有必要再给，何况紧接着麻醉快速诱导，麻醉药并没有减量。”
“简而言之，就是硬膜外出现效果，循环抑制时又紧接着麻醉诱导大量麻醉药品进入静脉，导致患者循环虚脱灌注严重不足，引起后续一系列后果。”
熊雄听完宋义的话，顿时哑口无言。
这个推断有理有据，不像他说得那样，完全就是凭空臆测。
“可是我们麻醉科一般都是这样……”年轻麻醉师戴万松出声道。
熊雄瞪了他一眼，他便不敢继续说话了。
医务科主任郭俊朝宋义点了点头，“宋医生说得有理，希望大家都能够畅所欲言。我们现在不是在法庭上，不是面对患者家属，我想要大家能够发现这次手术中的问题，避免以后再犯类似的错误！”
话音一落，在座的众人再次开始讨论。
陆安和曹天辉一直都默默看着，他们是这次事件的当事人，不会轻易的发表自己的言论。
“会不会是麻醉时候的气管插管，插错了地方？”
胸外科主任陈一东，突然发言了。
他这话一出，不少主任附和了。
“对，我也觉得有这种可能性！”血管外科朱斌赞同道，“黑色的血液，证明患者是极度缺氧的状态，但是从术前的评估来看，患者状态还不错，没有明显的缺氧或者高碳酸血症。”
这一下，整个讨论室就炸开了锅。
如果是气管插管这么简单的操作失误，那整个事件的性质就完全不同了！
这可让麻醉师戴万松紧张不已，他连忙站起身说道：“各位主任，我是在可是喉镜下插管，亲眼看到导管尖端进入气管，不可能误入食管！手术室都有监控的，大家可以看监控！”
随后，医务科主任郭俊还真的把昨晚的监控调了出来。
连接了电脑之后，在台前大屏幕投影了出来。
“哎呀，戴医生啊，你这插管之后没有仔细听诊吧？”陈一东看着视频，提出了自己的疑问，“就把听诊器放在胸口上一秒钟就拿开了，这根本就是做样子，没有听诊吧？”
戴万松闻言，沉默不语。
昨晚，他只是照例行事，做做样子。
这时候，朱斌立刻补充道：“而且我看你这也没有呼气末二氧化碳的监测，直接接麻醉机控制呼吸。”
众人七嘴八舌，均是在气管插管的问题上寻找着突破口。
这时候，一直没有说话的曹天辉开口了。
“当时切皮之后血液为紫黑色，我就怀疑导管不在气管内，当时情况紧急，监护仪报警，血氧饱和度骤然下降，患者面色紫绀，我只能拔出气管导管重新插管。”
“这一次我听诊双肺无异常后，才开始接麻醉机控制呼吸，血样饱和度才得以上升。”
“但是随之下降，出现恶性心律失常，患者心脏停搏，最终抢救无效死亡。”
如果说陈一东的话，引出了一个开头，那么曹天辉的这番话，像是给这次的讨论定了个结果似的。
接下来，大家所有的想法，似乎都是围绕着气管插管弄错了位置，极有可能进入了食管，而没有进入气管。
熊雄看到这种情况，那真是慌得不行。
他立刻又站起身，示意大家安静。
“那退一万步说，真的是插错了地方，进入了食管内，那为什么刚开始没有任何异常，等到切片的时候监护仪才报警呢？”
还么等曹天辉解释，普外科的宋义马上解释道：“因为插管后误入食管，由于全麻药和肌松药作用，所以患者未有任何异常，铺单后，胃部胀气，腹部膨隆无法观察发现，导致患者失去了最佳抢救时机。”
说完这些话，他还看了眼熊雄，“不知道熊主任觉得我的解释有没有道理呢？”
熊雄瞄了眼一旁的戴万松，微微摇头，什么话都说不出来了。
医务科主任郭俊此时又站了出来。
“这次的讨论目的，是发现错误，改正错误，并不是来兴师问罪的。”
“不过，对于年轻医生的基本操作技能，我们还是要重点把关，这不仅仅是麻醉科，还涉及到我们的外科年轻医生手术技能，还有内科医生的各种操作，是不是都能过关？能不能满足临床需求呢？”
紧接着，众人便开始对气管导管误入食管相关的预防措施，展开了更为激烈的讨论。
等到最后进行讨论结果统计的时候，全院72%讨论参与者认同气管导管误入食管，患者缺氧，时间过长（10min），导致患者出现恶性心律失常，心脏停搏死亡。
21%参与者认为是硬膜外麻醉加插管全麻方式操作失误，导致一系列的后果。
仅有7%参与者认为是其他原因，例如隐匿性心脏病或者肥厚性心机病，麻醉后引起严重心肌缺血，最终导致死亡。
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