【医宗金鉴】清代医术指南

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辫脉法篇1-2

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寸口部位的脉象阴阳俱紧,按照规律,清邪会侵袭上焦,浊邪会侵袭下焦。清邪侵袭上焦,叫做“洁”;浊邪侵袭下焦,叫做“浑”。人体阴分受邪,必然会内心战栗,这是因为表气微弱空虚,里气不能内守,所以使得邪气能够侵袭人体阴分。人体阳分受邪,必然会发热、头痛、项部强硬、颈部拘挛、腰部疼痛、小腿酸楚,这就是所谓的阳分受到雾露之气侵袭,所以说清邪侵袭上焦。浊邪侵袭下焦,人体阴气会因之而战栗,出现足膝逆冷、大小便失禁的症状,这是因为表气微弱空虚,里气微微拘急,三焦相互混淆,内外气机不通畅,上焦气机郁滞,脏腑之气相互熏蒸,就会出现口腔糜烂、牙龈蚀烂。中焦功能失常,胃气不能下行反而上逆,脾气不能运化,胃中浊气壅滞,营卫之气不能流通,血液凝聚不能畅行。如果卫气能够首先通畅,小便就会赤黄,卫气与热邪相互搏结,热邪借此游动于经络之中,出入于脏腑之间,热气所经过之处,就会形成痈脓。如果营气能够首先通畅,阳气就会微弱,营气得不到阳气的推动,外来邪气就会侵入体内,通过打喷嚏排出邪气,但会出现声音嗢塞、咽喉堵塞的症状,寒邪与厥逆之气相互逼迫,被热邪壅滞,血液凝聚而自行下行,形状如同猪肝。如果阴阳之气都厥逆,脾气就会孤独虚弱,五脏之液下注,下焦不能固摄,出现大便下重、排便次数增多且困难,肚脐周围筑动拘急疼痛,生命就难以保全了。

【注释】寸口阴阳俱紧,是说寸口六部脉无论是浮取还是沉取都表现为紧象。浮脉紧,表明雾露之邪侵袭上焦;沉脉紧,表明寒邪侵袭下焦。上焦主要指太阳经,下焦主要指少阴经。雾露之邪,称之为“洁”“清”。清邪侵袭上焦,出现发热、头痛、项部强硬、颈部拘挛、腰部疼痛、小腿酸楚,这是雾露之邪侵袭了太阳经表。寒邪称之为“浑”“浊”。浊邪侵袭下焦,人体阴气因之战栗,出现足胫逆冷、大小便失禁,这是寒邪侵袭了少阴经里。经典说:虚邪不能单独伤人,必定是因为人体身形虚弱而后才客居体内。大概是因为人体表气虚弱,里气不坚固,清浊之邪才能侵袭上下,导致三焦相互混淆,表里气机不通,从而使得上焦清气不能宣通,邪气郁滞,与脏腑之气相互熏蒸,出现口腔糜烂、牙龈蚀烂。中焦功能失常,胃气本应主降,却反而上逆,脾气本应主运化,却反而不能运转,中焦充满浊气,营卫之气不能流通,血液凝聚不能畅行。如果正气能够战胜邪气,卫气首先通畅,患者必定会先出现小便赤黄,热邪所伤的经络必然会血液凝聚、肌肉腐烂,从而在体表发为痈脓。如果营气首先通畅,患者必定会先出现打喷嚏、声音嗢塞、咽喉堵塞,热邪壅滞在里,凝聚的血液自行下行,形状如同猪肝。如果正气不能战胜邪气,阴阳之气都厥逆,营卫之气不能流通,脾气孤独虚弱,不能散布水谷精微,五脏之液下注,下焦不能固摄,出现里急坠痛、排便次数频繁且窘迫,生命就难以保全了。

【集注】沈亮宸说:伤寒的病症,转为发热就是好的迹象,所以少阴病、厥阴病,都因为发热而痊愈,而且凡是出现下脓血与痈脓的都不是死症。如果阴阳之气都厥逆,厥逆必然会导致下利,所以五脏之液下注,下焦不能固摄,生命就难以保全了。

方有执说:清指风邪,浊指寒邪,说“洁”“浑”,是从天地的偏气角度而言。“阴中于邪”以下,到“浊邪中下”这一段,是解释上文所说的阴即下焦,阳即上焦。“阴气为栗”以下,到“血凝不流”,是在论述病症。“若卫气前通”以下,是说发生痈脓的原因。“若阴气前通”以下,是说出现脓血下利的原因。卫气就是阳气,营气就是阴气,这是承接上文“营卫不通”而言。而清浊邪气致病的情况,就在其中了。“阴阳俱厥”以下,是说病症都集中在里且病情加重,所以说生命难以保全。

脉象阴阳俱紧的患者,出现呼吸气出、唇口干燥、蜷缩而卧、足部寒冷、鼻中流涕、舌上苔滑的症状,不要随意进行治疗。到七天以后,患者微微发热,手足温暖,这是病情将要缓解的表现。如果到八天以上,反而出现高热,这就难以治疗了。假如患者恶寒,必然会想要呕吐;如果患者腹内疼痛,必然会想要腹泻。

【注释】这是承接上一条,进一步详细阐述症状,告诫人们遇到这种阴阳混淆的病症时,务必谨慎,不要随意治疗。此条中蜷缩而卧、足部寒冷,就是上条所说的浊邪侵袭下焦;此条中的鼻涕、舌苔,就是上条所说的清邪侵袭上焦;此条中的唇口干燥,就是上条所说的口腔糜烂、牙龈蚀烂;此条中的反而高热,就是上条所说的痈脓下血;此条中的腹中疼痛,就是上条所说的下重拘急疼痛;此条中的恶寒,就是上条所说的必然内心战栗。脉象阴阳俱紧,这是伤寒的脉象;呼吸气出、唇口干燥,是胃经有热;蜷缩而卧、足部寒冷,是少阴经有寒;鼻中流涕,是外感风邪;舌上苔滑,说明里无热。像这样表里、阴阳、寒热、虚实相互夹杂且情况尚未确定的病症,务必谨慎,不要随意治疗,而应当仔细审察哪种情况轻、哪种情况重、哪种情况缓、哪种情况急,然后先后进行恰当的治疗。到七天以后,患者微微发热,手足逐渐温暖,这是阴邪消退、阳气恢复,病情将要缓解。如果到八天以上,反而出现高热,这是邪气强盛而正气衰弱,所以难以治疗。假如患者恶寒,可知邪气尚在表,若出现呕吐,说明邪气必然要入里。腹内疼痛,可知邪气已经入里,向内攻伐必然会导致腹泻。

【集注】方有执说:微微发热是邪气减退,高热是邪气强盛,恶寒表明邪气尚在表,腹内疼痛表明邪气已经入里。脉象阴阳俱紧,出现吐利症状后,脉象仍然没有解除紧象,紧象消失后患者就会安宁,这是病情将要缓解的表现。如果脉象迟缓,到六七天时不想进食,这是疾病晚发,是水饮停聚的缘故,属于疾病尚未解除。如果饮食正常,就是病情将要缓解的表现。

脉象阴阳俱紧,出现吐利症状后,唯独脉象没有缓解;若紧象消失,人(此处“入”应为“人”,系传写错误)恢复安宁,这是病情将要缓解的表现。如果脉象迟缓,到六七天时不想进食,这是……

【按语】“紧去入安”的“入”字,应当是“人”字,“人安”指的是不再吐利,这必定是传抄书写的错误。“此为晚发,水停故也”这两句,与上下文义不连贯,应当是衍文。

【注释】这是在阐明脉象阴阳俱紧,表明内外寒邪都很严重,进而说明出现吐利后病情是否缓解的判断依据。吐利之后脉象仍然紧,说明邪气没有散尽,病情尚未缓解;紧象消失,脉象转为缓和,说明邪气已尽,人恢复安宁,病情将要缓解。如果紧象消失后脉象迟缓,到六七天时不想进食,这表明胃气尚未调和,疾病还没有解除;如果有食欲,说明胃气已经调和,即使脉象迟缓,也表示病情将要缓解。

【集注】成无己说:脉象阴阳俱紧,说明寒气在上下都很严重。出现吐利之后,紧脉不消失的,就是唯独脉象没有缓解,紧象消失人就安宁,这是病情将要缓解。

寸口脉象浮而大,浮表示正气虚弱,大表示邪气强盛。这种脉象出现在尺部,称为关;出现在寸部,称为格。出现关的情况,会导致小便不通;出现格的情况,会导致呕吐气逆。

【注释】平常诊脉是依据脉象的内外来判断关格,这里是依据脉象在寸部和尺部来判断关格。由此推论,凡是阴阳之气盛极都会引发关格之病,而不一定局限于脉象的内外或寸尺部位。寸口脉象浮而大,浮代表正气虚弱,大代表邪气强盛,若出现在尺部,表明阴邪强盛,关闭正气,使其不能宣通,这就叫做关,关会导致小便不通。若出现在寸部,表明阳邪强盛,格拒正气,使其不能运化,这就叫做格,格会导致呕吐气逆。

【集注】张锡驹说:浮大的脉象出现在尺部,就称为关阴,阴气不能施布运化,所以小便不通。浮大的脉象出现在寸部,就称为格阳,阳气不能宣通,所以呕吐气逆。

脉象浮而滑,浮代表阳,滑代表实,阳与实相互搏结,其脉行于脉外就会变得数且疾。卫气运行疾速,营气运行迟缓,营卫不能相互协调运行,所以说卫气失去正常的运行规律。浮、滑、数、疾的脉象,若见到发热无汗这类邪气有余的症状,脉象与症状相符,就属于可治之症;若见到发热汗出这类正气不足的症状,脉象与症状不相符,显然就难以治疗。

【注释】浮代表阳,滑代表实,阳与实相互搏结,那么运行在脉外的卫气,其脉象就会变得数且疾。卫气运行速度快,营气运行速度慢,营卫不能相互辅助而正常运行,所以说卫气失去了正常的运行规律。浮、滑、数、疾属于邪气有余的脉象,如果出现发热无汗这种邪气有余的症状,脉象与症状相契合,那么疾病是可以治疗的;但如果出现发热汗出这种正气不足的症状,脉象与症状不相符,很明显疾病就难以治疗。

【集注】成无己说:浮、滑、数、疾的脉象,出现发热汗出且症状缓解的,是邪气消退。如果症状不缓解,是正气虚脱,必定难以治疗。经典说:脉象阴阳都盛大,汗出而症状不缓解的,会死亡。

脉象浮而数,浮代表风邪,数代表虚邪。风邪会引发热,虚邪会引发寒,风与虚相互搏结,就会出现洒淅恶寒(即怕冷且伴有轻微颤抖)的症状。

【按语】“数为虚”中的“虚”字,应当是“热”字。“风为热,虚为寒”这两句应当是衍文。“风虚相抟”中的“虚”字,也应当是“热”字。

【注释】风寒之邪在表,脉象会呈现浮紧;风热之邪在表,脉象则呈现浮数。人体肌表受到风邪侵袭,所以会出现洒淅恶寒的症状。

各部脉象都浮数,应当出现发热且洒淅恶寒的症状,如果身体有疼痛之处,而饮食如常,这是体内蓄积有脓的表现。

【注释】“诸脉浮数”,指的是寸、关、尺六部脉象都呈现浮数。浮脉主风邪,数脉主热邪,风热之邪在表遏郁,就应当出现发热且洒淅恶寒的症状。如果身体有隐痛之处,而饮食如常,这不是表邪的脉象表现,而是体内有痈肿且蓄积有脓的脉象特征,由此可知,浮数的脉象,不能一概认为只是风热之邪所致。

【集注】王肯堂说:人体如果有焮肿、疼痛之处,一般自己不会察觉不到,这里所说的情况,必定是内痈,所以说“蓄积有脓”。像胃脘痈、肺痈、肠痈等,各自都有辨别方法。而胃痈的脉象,人迎脉反而强盛,常常会被误诊为伤寒,所以应当仔细诊察。

程应旄说:脉象和症状类似伤寒,如果不结合“若有痛处,饮食如常”这些症状进行斟酌判断,而错误地使用辛温发散之药,会助长阳热;否则错误地使用寒凉药物清热,会遏阻邪气,危害很大。

张璐说:如果有焮肿,是热邪壅滞经络;如果没有肿的地方,邪气必定留滞在脏腑,无论内外都会引发痈脓。

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