【医宗金鉴】清代医术指南

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平脉法篇1-5

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老师说:病人家属前来邀请,说病人发热烦躁到极点,第二天老师到了,病人面向墙壁躺着,这表明热已经退去,假如脉象不和(此处“不和”据按语应是“自和”,若脉象不和不能说病已痊愈),就可以判断病已痊愈。

【按语】“不和”应当是“自和”,如果脉象不和怎么能说病已痊愈呢。

【注释】这是对上两条意思的进一步说明。病人家属来告知,说病人发热烦躁到极点,老师没有马上前去,第二天到达时,看到病人面向墙壁安静地躺着,由此可知热已退去,因而知道病情正在好转。假如脉象不是和缓的,就不能说病已痊愈,脉象必定是和缓的,才可以判断病已痊愈,以此类推,腹痛的情况也是如此。这就是本篇开头所说的:假如有不相符的情况,要仔细斟酌诊断观察。所谓“消息”,就是说今天的望诊情况,与昨天的问诊、闻诊情况有所不同。

假如病人面向墙壁躺着,听到老师来了,既不惊慌起身也不转头张望,说话吞吞吐吐,切脉时又咽唾沫,这就是装病。假如脉象正常,却故意说这病非常严重,必须服用催吐、泻下的药,还要针灸几十上百处才能痊愈。

【注释】这是设定治疗装病的方法。仲景既不想让病人存心欺诈,也不希望医生被欺骗而盲目治疗。医生研读此条并细心揣摩,那么病人就不敢欺诈,而医生也不会盲目治疗了。

【集注】程知说:对方装病,我方以假装的治疗方法应对,不是优秀的医生不能有这样的技巧。

老师诊脉时,病人打呵欠,说明没有病。诊脉时病人呻吟,说明有病。说话迟缓,是有风邪。边摇头边说话,是里有疼痛。行走迟缓,是表有邪气,筋脉拘强。坐着时身体前倾伏下,是气短。坐着时把一只脚垂下,是腰痛。腹部感觉胀满,双手护着肚子,好像怀里抱着东西一样,是心痛。

【注释】阴阳相互牵引就会打呵欠,打呵欠是先吸气然后呼气,所以叫做呵欠。阴阳不能相互牵引就会生病,能够相互牵引就说明身体平和,所以说:打呵欠的人没有病。诊脉的时候,病人发出呻吟病痛的声音,所以说:呻吟的人有病。说话迟缓,是语言不畅,所以说:说话迟缓是有风邪。边摇头边说话,是疼痛剧烈,难以出声,通过摇头示意想要缓解疼痛,所以说:边摇头边说话,是里有疼痛。行走迟缓,是风邪导致筋络不利,所以说:行走迟缓,是表有邪气,筋脉拘强。坐着时身体前倾伏下,是气息不能接续,所以说:坐着时身体前倾伏下是气短。凡是腰痛的人,都难以久坐,即使稍微坐一会儿,也非要伸脚依靠不可,所以说:坐着时把一只脚垂下,是腰痛。凡是心痛的人,都会弯腰护住疼痛的部位,所以说:腹部感觉胀满,双手护着肚子,好像怀里抱着东西一样,是心痛。

【集注】方有执说:舌体强硬就会说话迟缓,经络拘急就会导致舌体强硬,筋脉挛缩就会使经络拘急。肝属木,与筋相合,主风。头属阳,里属阴,摇头,是因为阴不能与阳协调。气短,是里气不足。这一条所讲的八种情况,都是通过望诊就能知晓的事情。

张志聪说:“师持脉”,意思是老师只是诊脉而不询问其他情况。这八条都是通过观察人的神情,了解疾病的病机,也就是所说的通过望诊就能知晓病情。

有人问:人受到恐怖惊吓,他的脉象是什么样子?老师说:脉象如同触摸细丝一样,连绵不断,而且他的面色苍白,没有血色。

【注释】人受到恐怖惊吓,是因为阳神不足。阳气不足就会恐惧,精神不足就会害怕,恐惧会使血液随着气下行,所以面色苍白无光泽;害怕会使气随着精神紊乱,所以脉象如同触摸细丝一样,连绵不断且紊乱。

【集注】方有执说:恐怖,就是惶惧。循,有梳理的意思。丝,形容脉象细。累累,是连贯的样子。脱色,就是说失去正常的气色。大概内心气馁,外在气色就会失去光泽,所以会有突然的变化。

程应旄说:这是告诉人们观察面色结合脉象的方法,恐惧会使气下行,精神被夺,所以脉象细而且不稳定,面色苍白且无血色。

有人问:人不喝水,他的脉象是什么样的?老师说:脉象自然会涩,口唇干燥。

【注释】津液少脉象就会涩,口唇也因此干燥,这是因为不喝水才这样,而不是因为这种脉象才不喝水。

【集注】程应旄说:不喝水,比如与人赌气,到两三天汤水都不沾唇之类的情况。肺失去了布散水谷精气的功能,所以脉象涩而且口唇干燥。

有人问:人感到羞愧时,他的脉象是什么样的?老师说:脉象浮,而且面色一会儿白,一会儿红。

【注释】羞愧,就是羞耻,羞耻会使神色波动不定,所以脉象浮,面色也会一会儿白,一会儿红。这些都是通过观察面色结合脉象,用心斟酌而知晓病情之类的情况。

【集注】程应旄说:以上几条,不论有没有病,凡是人内心有所愧疚,就会在面色与脉象上表现出来。由此类推,用心斟酌,那么各种疾病的情况,都可以通过外在表现来推测内在病情。

有人问:脉象有灾怪,这是什么意思呢?老师说:假如有人患病,脉象呈现太阳病脉象,与症状体征相符合,于是就为他开了汤药,等医生回来,送药大概一顿饭的时间,病人却出现剧烈呕吐,或者腹泻,腹中疼痛。老师说:我之前来的时候没有见到这些症状,现在却发生了变异,这就叫做灾怪。又问:为什么会出现这种呕吐、腹泻的情况呢?回答说:或许是以前服用过某种药物,现在才发作,所以叫做灾怪。

【注释】脉象有灾怪,是说因为药物而发生了奇怪的病变。假如有人患太阳病,脉象呈现太阳病脉象,脉象与症状体征相符合,于是就为他开了治疗太阳病的汤药让他服用。等医生回来,大约一顿饭的时间,病人却出现剧烈呕吐、腹泻,腹中疼痛。老师问道:我之前来的时候没有见到这些症状,现在却发生了奇怪的变化,为什么会出现这种呕吐、腹泻的情况呢?病人回答说:或许是以前服用过某种药物,现在才发作,所以出现了这种灾怪的情况。望诊和问诊固然是医生的职责,但也需要病人毫无隐瞒,才能让医生充分发挥医术。仲景因为病人服用过药物却没有告知医生,医生又忘记询问之前服用过什么药,所以列出这一条以示警戒。

【集注】成无己说:医生依据脉象、症状体征来用药,病情却反而发生变异,令人觉得是灾祸且怪异,所以叫做灾怪。

张志聪说:脉象呈现太阳病脉象且与症状体征相符合,比如患太阳病,脉象浮,伴有头项强痛、恶寒,这就是脉象与症状体征相符合。或许是以前服用过某种药物,现在才发作,是说送药大约一顿饭的时间,所服用的药物还没有在经脉中运行一周,必然是以前服药的缘故。

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