【医宗金鉴】清代医术指南

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辫不可下病脉症篇1-1

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脉象濡软而且微弱,微弱之象出现在关部,濡软之象出现在寸部,微弱之象出现在上部(寸脉),涩滞之象出现在下部(尺脉)。微弱就表明阳气不足,涩滞就表明没有阴血,阳气反而微弱,感受风邪而出现汗出,却反而烦躁不安,涩滞就是没有阴血,会出现四肢厥冷而且寒冷的症状,阳气微弱就不可以攻下,如果攻下就会出现心下痞硬。

【注】这就是前面所说的不可发汗的条文。所说的关脉浮濡沉弱,寸脉微弱,尺脉涩滞,是阳虚血少的脉象。既然不能发汗,也不能攻下,都是因为阳虚的缘故。如果误攻下,那么寒虚在内而竭乏,心下痞硬,必然会形成太阴病误下导致下利而痞硬的情况。

【集注】程应旄说:误发汗会损伤阳分之阳,误攻下会损伤阴分之阳,没有阳气就只剩下阴气,于是地气得以上升占据于心下,所以心下痞硬。

脉象濡软而且微弱,微弱之象出现在关部,濡软之象出现在寸部,弦象出现在上部(寸脉),微弱之象出现在下部(尺脉),弦脉表明阳气运行,微弱之脉表明阴寒内盛,上部充实下部虚弱,心里想要温暖。微弱而弦的脉象表明身体虚弱,虚弱的人不可以攻下。

【注】这也是前面所说的不可发汗的条文。所说的关脉浮濡沉弱,寸脉弦,尺脉微弱,是上实下虚的脉象。微弱而弦表明身体虚弱,既不可以发汗,也不可以攻下,是因为下部虚弱的缘故。

【集注】成无己说:身体虚弱的人攻下,这是加重虚弱。

脉象濡软而且微弱,微弱之象出现在关部,濡软之象出现在寸部,浮象出现在上部(寸脉),数象出现在下部(尺脉),浮脉表明阳虚,数脉表明没有阴血,浮脉表示虚证,数脉会产生热象。浮脉表示虚证,就会自行出汗而且怕冷,数脉表示疼痛,会出现身体抖动而且寒栗,微弱之象在关部,胸部以下感觉拘急,气喘出汗而且无法正常呼吸,呼吸的时候,疼痛在胁部,振寒相互交结,形状如同疟疾的样子。医生反而进行攻下,所以导致脉象数而发热,疯狂奔走,看到鬼怪,心下痞塞,小便淋漓不畅,少腹部非常坚硬,小便时会出现尿血的情况。

【注】这里说的是关脉浮濡沉弱,寸脉浮,尺脉数。关部濡软微弱表明中焦之气虚弱匮乏,寸部浮而无力表明阳虚,尺部数而无力表明血虚。阳虚所以会自行出汗而且怕冷,血虚所以身体疼痛、抖动而且寒栗,中焦之气虚弱匮乏所以胸膈部位气息急迫,气喘出汗而且无法正常呼吸,呼吸的时候,疼痛牵引到胁部。振寒相互交结,形状如同疟疾的样子。里邪不充实,表邪没有解除,医生反而进行攻下,没有停止的虚阳之表全部陷入到里,所以导致脉象虚数没有规律,发热,疯狂奔走,看到鬼怪,心下痞塞,少腹部非常坚硬,小便淋漓不畅而且尿血。

【集注】张璐说:寸口浮濡而关部弱、尺部数的人,是因为这个人阳气本来就虚弱,虚阳陷入到阴分。如果误攻下损伤阴血,必然会导致疯狂奔走、痞满、尿血。

魏荔彤说:前面虚寒的情况禁忌攻下容易理解,这里虚而且兼热的情况禁忌攻下难以理解,所以这两条相互对照着说,来表示禁忌。

脉象濡软而且紧,濡软表明卫气微弱,紧表明营分有寒邪。阳气微弱,卫气感受风邪,就会发热而且怕冷,营分紧表明卫气寒冷,会微微呕吐,心里烦闷,医生认为有大热,用解肌的方法来发汗,导致阳气虚弱,出现烦躁,心下痛苦而且痞硬。表里都虚弱竭乏,突然起身就会头晕目眩,外来的热邪在皮肤表面,心中怅然不乐,无法入睡,不知道胃气寒冷,紧寒之邪在关元部位,医术技巧没有地方施展,取水来浇灌身体,外来的热邪因为这样暂时消退,身体颤抖而且振寒,用厚被子覆盖身体,出汗而且头部昏冒,身体抖动而且又振寒,小便稍微困难,寒气因为水而发作,下利清谷,没有间隔。呕吐的东西反而从肠道出来,颠倒而无法安宁,手脚微微逆冷,身体寒冷而内心烦躁,等到迟缓想要补救的时候,怎么还能够追回来呢。

【注】脉象濡软而且紧,说的是浮取濡软而沉取紧。濡软表明卫气在表微弱,紧表明营分在里有寒邪,在外有发热、出汗、怕冷的表证,在内有微微呕吐、心烦的里证。医生认为有热,用解肌的方法发汗,表阳更加虚弱,从而产生烦躁,里寒更加急迫,心下痞硬,表虚里冷,所以突然起身会头晕目眩,心中怅然不乐,无法入睡。如果只是认为外来的热邪在皮肤表面,不知道中焦有寒邪在里,而用冷水浇灌身体,虽然外来的热邪因此暂时消退,但是身体会颤抖而且振寒,不得不使用厚被子覆盖身体,出汗必然会头晕目眩,身体抖动、厥逆,下利清谷,烦躁不安而死亡,因为体内和体表的阳气都已经消亡,无法再恢复回来。

【集注】张锡驹说:出汗而且头部昏冒,是因为出汗就会导致阳气向外消亡,头昏目眩而眼睛看不清楚,所以叫做冒巅。小便稍微困难,是因为阳气消亡而气化功能不能施行。下利清谷没有间隔的时间,是指下利清谷没有间隙的时候。呕变,是指呕吐出来的味道改变了。肠出,是指下利而直肠脱出。

脉象浮而且大,浮脉表明气实,大脉表明血虚,血虚就是没有阴液,孤阳独自下到阴部,小便应当发红而且困难,胞宫当中应当空虚。现在反而小便通畅而且大量出汗,按照规律卫气应当微弱,现在反而更加充实,津液四处外泄,营血枯竭,阴血耗尽,内心烦躁而无法入睡,血液稀薄,肌肉消瘦,从而形成暴液,医生又用毒性的药物来攻伐胃,这是加重虚弱,外来的阳气离去有一定的时间,必然会泻下如同污泥一样的东西而死亡。

【注】脉象浮而且大,说的是脉浮取有力,按之大而无力,这是革脉的脉象。浮脉表明气实外急,大脉表明血虚中空,血虚严重就会导致阴液消亡,阴液消亡那么阳气就没有匹配的了,所以叫做孤阳独自下到阴部。是说卫阳下到阴部,小便应当发红而且困难,因为胞宫当中虚竭。如果阳气不下到阴部,那么小便反而通畅而且大量出汗,这是卫阳在表虚弱,邪阳进入体内,没有阴液来运化,所以反而更加充实,导致津液四处外泄,营血枯竭,阴血耗尽,肌肉消瘦,胃干,心烦而无法入睡。医生不知道这个情况,就把中空暴液的阳明证,错误地认为是胃实,又用峻猛的药物来攻伐,那么就是虚证用攻法,胃阳离去的时间可以预期,必然会泻下污秽如同泥一样的东西而死亡。

【集注】程知说:这里说的是气实血虚的脉象,小便通畅而且大量出汗的人,不可以攻下。

程应旄说:没有阴液而孤阳独自下到阴部,如果能够小便发红而且困难,那么胞宫当中不空虚,仅仅是阳气抟结。阳气没有离开,那么阴液就能够停滞而没有消散,现在反而小便通畅而且大量出汗,那么卫气就更加微弱了。反而更加充实的,不是卫阳充实,而是外来的阳邪充实。卫阳还能够护卫阴液,外来的阳邪就专门攻伐阴液,所以津液四处外泄,表现为小便通畅,大量出汗。热邪严重逼迫阴液,所以营血枯竭,阴血耗尽,内心烦躁而无法入睡,血液稀薄,肌肉消瘦,从而形成暴液。暴液说的是,点滴都是被火气煎熬出来的。用毒性的药物攻伐胃,那么脾胃衰败而四脏无法生存,泻下如同污泥一样的东西而死亡。

伤寒病的脉象,寸部和尺部都紧,怕冷发热,那么脉象就会呈现出欲厥的样子。欲厥的脉象,刚开始来的时候大,渐渐变小,再来的时候又渐渐变大,这就是它的表现。像这样的情况,怕冷严重的人,会微微出汗,喉咙疼痛。如果热多的人,眼睛发红,脉络多,眼睛看不清楚,医生又发汗,咽喉就会受伤。如果又攻下,那么两眼闭合,寒多就会下利清谷,热多就会下利脓血。如果用熏蒸的方法,身体就会发黄,如果用火熨的方法,咽喉就会干燥。如果小便通畅的人,可以救治;如果小便困难的人,就很危险了。

【注】伤寒病脉象寸部和尺部都紧,怕冷发热,这是太阳表证。那么脉象就会呈现出欲厥的样子,是说浮紧的脉象,刚开始大渐渐变小,知道这是将要出现厥证的脉象。刚开始来的时候大,是阳气导致的,所以发热;渐渐变小,是阴气导致的,所以出现厥症。更大的时候更热,更小的时候更厥,这就是它的表现。像这样的情况,应当根据寒热来辨别厥证。怕冷严重,微微出汗,咽喉疼痛,这是少阴寒厥。发热多,眼睛发红,脉络多,眼睛看不清楚,这是阳明热厥。寒重热多的厥证,如果误发汗,那么咽喉疼痛如同受伤一样;如果误攻下,那么两眼大多闭合。凡是厥证必然会下痢,寒厥的下痢,是下利清谷;热厥的下痢,是下痢脓血。这又是根据下痢来辨别厥症的寒热。如果用熏蒸的方法来取汗,那么身体就会发黄,是因为湿热相合。如果用火熨的方法来取汗,那么咽喉就会干燥,是因为火太过而损伤津液。如果小便通畅的人,那么阴液没有消亡,所以可以救治。小便困难的人,那么阴液已经消亡,就很危险了。

【集注】程知说:这里说的是外感寒邪,是湿热的病症,不可以发汗、攻下、熏蒸、火熨。

张璐说:脉象出现厥的情况,知道厥逆是寒热交相胜负。刚开始来的时候大,是因为邪气鼓动;渐渐变小,是因为正气受伤;再来的时候渐渐变大,是因为邪气又进一步发展。大概是因为这个人正气本来就虚弱,不能主持,随着邪气的进退,所以他的脉象也随着邪气的进退,忽大忽小。小便通畅的人,津液没有枯竭;小便困难的人,津液已经断绝,就很危险了。

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