【医宗金鉴】清代医术指南

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辫太阳病脉症并治下篇1-1

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太阳中风是风邪伤卫,伤寒是寒邪伤营,这些内容在上篇和中篇已经讲清楚了。现在风寒同时伤人,营卫都生病的情况,作为下篇的内容。风寒这两种邪气,大多是一起出现的。有寒的时候不一定没有风,有风的时候也不一定没有寒。当风寒一起侵袭人体,营卫都会生病。这类病症都没有汗,所以都被看作是实邪。为此,设立了大青龙汤的双解治法,用来发散寒邪闭阻在外、风邪郁滞在内,导致的无汗烦躁症状,让邪气随着汗出来解除。不过,使用大青龙汤之前,必须确认患者脉象不微弱,且没有少阴病的症状,否则不能用。如果误用了,就会导致大汗淋漓,出现四肢厥冷、筋肉跳动等症状,甚至引发亡阳的变证。为了避免这种情况,又设立了真武汤,用来救治误用大青龙汤的失误。对于表寒里热的病症,大青龙汤是合适的。但如果表里都热,大青龙汤就不够用了,这时要用白虎汤来辅助。对于寒热症状较轻的情况,还有桂枝二越婢一汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤,这些都是同时解表和营卫的治法。把上、中、下三篇的内容合起来熟读,这三种治法就能一目了然。用这些方法来治疗,或许就不会乱了。

太阳中风,脉象浮紧,发热怕冷,身体疼痛,不出汗且烦躁的,用大青龙汤主治。如果脉象微弱,出汗怕风,就不能服用,服用后会出现四肢厥冷,筋肉跳动,这是错误的治疗。

【注释】太阳中风,脉象本应浮缓,现在脉象浮紧,这是中风病兼有伤寒的脉象。中风时身体本不应疼痛,且会自汗,现在身体疼痛、不出汗,这是中风病兼有伤寒的症状。不出汗且烦躁,是太阳经气郁闭熏蒸所致。风为阳邪,寒为阴邪。阴寒郁闭在体表就会无汗,阳热在体内熏蒸就会烦躁,这是风寒同时侵袭,营卫同病,所以将麻黄汤、桂枝汤合方再加石膏,制成大青龙汤,用来解除营卫同病的实邪。如果脉象微弱,出汗怕风,即便有烦躁,那也是少阴病的烦躁,不是太阳病的烦躁。禁止服用。服用后会出现四肢厥冷、筋肉跳动的病症,加速亡阳的变证。所以说:这是错误的治疗。

【集注】成无己说:风邪并于卫气,会导致营弱卫强;寒邪并于营气,会导致营强卫弱。现在风寒同时侵袭,所以营卫都处于实症,适宜用大青龙汤主治。喻昌说:大青龙汤是为太阳病无汗而设,与麻黄汤证有何不同?因为兼见烦躁这一症状,所以非用此方法不可解。程应旄说:这个方剂不是为烦躁而设,而是为不出汗的烦躁而设。如果脉象微弱,出汗怕风,即便有烦躁症状,也是少阴病阳气亡失的表现,与不出汗而郁热熏蒸的情况完全不同。

伤寒,脉象浮缓,身体不疼痛,只是沉重,偶尔有减轻的时候,没有少阴病症状的,用大青龙汤发汗。

【注释】伤寒脉象本应浮紧,现在脉象浮缓,这是伤寒病兼有中风的脉象。伤寒时身体本应疼痛,现在身体不疼痛,这是伤寒病兼有中风的症状。身体轻,说明邪在阳分;身体重,说明邪在阴分;偶尔有减轻的时候,是说身体沉重但有时会变轻。如果只想睡觉,身体沉重且没有减轻的时候,这是少阴病的症状。现在没有只想睡觉的症状,身体虽重但偶尔变轻,那就不是少阴病,而是营卫同病的太阳病。脉象虽浮缓,但症状是无汗,属于实邪,所以也用大青龙汤发汗。前一条以脉象微弱、出汗作为禁忌,这一条以没有少阴病症状来阐明,可谓审察极为详尽慎重。这两条承接上篇首条、次条,中篇首条、次条,再次揭示太阳病风寒两伤的情况,作为下篇营卫同病的提纲。此后凡是提到太阳中风伤寒,涉及营卫同病的,都指这两条而言。

【集注】方有执说:对于大青龙汤,一处说“主之”,一处说“发之”,为什么呢?说“主之”,是因为烦躁症状急切,属于动态表现而言;说“发之”,是因为身体只是沉重,相对沉静而言。

喻昌说:“无少阴证,但重乍有轻时”这六个字,早已明确指出关键。说只是身体沉重而没有少阴病嗜睡的症状,可知有寒邪因素。况且偶尔有减轻的时候,不像少阴病那样昼夜都沉重,又可知兼有风邪因素,所以可以果断地驱散在表的风寒。如果脉象微弱,身体沉重且嗜睡,那就自顾少阴病都来不及,怎敢用大青龙汤发汗呢?又说:仔细研读这两条文义,伤风脉象本应浮缓,反而出现浮紧;伤寒脉象本应浮紧,反而出现浮缓,这就是伤风见寒,伤寒见风,毫无疑问。又应当辨别没有少阴病症状夹杂,那么使用青龙汤,就万无一失。所以脉象微弱时,就不可用大青龙汤,因为少阴病脉象必定微细。方氏注释将“弱”字牵强地与中风脉象“阳浮阴弱”联系起来解释。却没有想到中风脉象以及误汗等症状,在太阳上篇已经详细阐述,此处重点在于区分少阴病,因为太阳膀胱经与少阴肾经互为表里,对于阴虚之人,表邪不等传经,就可能从膀胱直接侵袭肾脏。况且两感夹阴等病症,临证时尤其应当仔细审察,假设少阴不虚,表邪怎能跨越经络而出现身体沉重、嗜睡等症状呢!所以有少阴病症状时,不得已要解表散邪,自然有温经散邪、相互兼顾的方法,怎能直接使用青龙汤这样的猛剂,立刻铲除孤阳之根呢!

魏荔彤说:身体沉重这一症状,必须辨别清楚,如果嗜睡且一直沉重,那就属于少阴病。误发其汗,出现上厥下竭的,是少阴有热;出现筋肉跳动的,是少阴有寒。无论哪种情况,都犯了误汗的禁忌。

大青龙汤方剂组成

麻黄(去掉节,六两)、桂枝(二两)、甘草(炙,二两)、杏仁(去掉皮和尖,四十枚)、生姜(切成片,三两)、大枣(掰开,十二枚)、石膏(打碎,用丝绵包裹,大小如鸡蛋)

以上七味药,用水九升,先煮麻黄,煮去二升水,去掉上面的浮沫,放入其他药物,煮取三升,去掉药渣,温服一升,以微微出汗为宜。如果汗出过多,用温粉扑身。服用一剂后出汗,就停服后面的药。如果再次服用,汗出过多会导致阳气亡失,进而身体虚弱、怕风,烦躁得不能入睡。

【方解】之所以叫大青龙汤,是取龙兴云致雨的含义。治疗风邪离不开桂枝,治疗寒邪离不开麻黄,将桂枝汤、麻黄汤合为一方,所以是治疗风寒同时侵袭人体的主方。两种病症都无汗,所以减去芍药,不希望它有收敛作用;两种病症都烦躁,所以加石膏来解除热邪。如果没有烦躁症状,那就应当用麻黄桂枝各半汤。仲景在解表方剂中加入大寒且辛甘的药物,由此可知,麻黄汤证的发热,热全在表;大青龙汤证的烦躁,热已涉及肌表和内里。疾病初起在太阳阶段就用石膏,是因为它辛能解肌表之热,寒能清胃火,甘能生津液,这是预先保护阳明、保存津液的重要举措。医术不精的医生对此疑惑畏惧,该用不用,必然导致热邪结聚在阳明,出现斑疹、发黄、狂躁、昏冒等各种变症。由此可见,石膏是治疗中风伤寒的重要药物,与麻黄、桂枝配伍就有了青龙汤之名,与知母、甘草配伍就有了白虎汤之称。服用后要微微出汗,汗出过多就用温粉扑身。一剂药后出汗就停服,这是告诫人们,即便适合发汗的病症,也不可发汗过度。所以仲景在桂枝汤中不用麻黄,是不想让它大量发汗;在麻黄汤中用桂枝,是担心发汗太过而无法控制。如果不谨慎遵守这些用药方法,汗出过多导致阳气亡失,就会发生各种变证,体表变得空虚,不能抵御风邪,阴寒过盛会格拒阳气,从而更加烦躁,不能入睡。

【集解】许叔微说:仲景治疗伤寒,首先用桂枝汤,其次用麻黄汤,再次用青龙汤。桂枝汤治疗风邪,麻黄汤治疗寒邪,青龙汤兼治风寒,无论何时,只要用于脉象和症状与之相符的患者,无不药到病除。现在的人都能说出这些,却不明白前人处方用药的意图,大多不敢使用,这也不足为奇。

吴绶说:大青龙汤,治疗伤寒发热、怕冷、不出汗、烦躁不安,脉象浮紧或浮数的病症,急用此汤发汗就能痊愈,这是仲景的精妙方法。就好比天气酷热到极点,一场雨过后就凉爽了,其中的道理显而易见。如果不明白这个道理,看到患者烦躁发热,就用寒凉药物,危害之大难以言表!如果脉象微弱,出汗怕风,就不可使用;如果误用,危害也不小。所以脉象和症状不明确的时候,很多人不敢使用。

脉象浮且紧,浮脉主风邪,紧脉主寒邪,风邪会损伤卫气,寒邪会损伤营气。营卫同时受病,就会出现骨节剧烈疼痛的症状,此时应当发汗解表,而不可使用攻下之法。

【注释】这是在阐明风寒同时侵袭人体,导致营卫俱病的含义。浮脉,是风邪所致的脉象;风属阳,卫气也属阳。紧脉,是寒邪所致的脉象;寒属阴,营气也属阴,它们各自按照同类相感的规律侵袭人体。营卫同时受病,出现骨节剧烈疼痛,这是应用大青龙汤发汗的脉象和症状表现。此时虽然有发热、烦躁的症状,但热邪在肌表而不在胃腑,所以不可使用攻下之法。

患太阳病,经过发汗后,汗出而病却没有解除,患者仍然发热,胃脘部悸动不宁,头目眩晕,身体肌肉跳动,颤抖摇晃甚至想要扑倒在地,这种情况适宜用真武汤主治。

【注释】这一条是对第一条的引申,是向医者展示救治误治变证的方法。第一条说的是误汗,这一条说的是过汗,两条相互补充以阐明其中的道理。这两种情况都属于阳气亡失,所以都应当用真武汤主治,通过扶助阳气、抑制阴气来救治误治导致的变证。大量出汗后,发热仍然没有解除,这是阳气在体表散失;胃脘部悸动,感觉跳动不安,是因为阳虚不能内守;头目眩晕,即头晕目黑,是由于阳气衰微,气不能上升;身体肌肉跳动,是因为阳虚导致津液干涸,经脉失去滋养。“振”是耸动的意思;“振振欲擗地”,是指身体不停地耸动摇晃,无法站立起来,几乎要摔倒在地,这是因为阳虚,气力不能支撑身体。

【集注】张璐说:这是为误用大青龙汤而导致变证的情况制定的治疗方法。虽然出汗很多但热却不退,这表明邪气没有完全清除而正气已经严重受损,况且里虚会导致悸动,上焦虚会导致眩晕,经脉虚会导致肌肉跳动,身体振颤摇晃,处处都显示出阳气亡失的征象,所以使用真武汤,这是采用把关坐镇的治疗策略。

汪琥说:有人问,治疗的关键不在表证,为什么方剂中还用生姜呢?这是因为疾病是由于过度发汗引起的,虽然没有郁热需要发散,但内外的寒邪仍然存在,使用生姜,是因为它既能温里又能发散。

真武汤方

见《伤寒论》少阴篇。

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